Fundacja Wieloprofilowego Usprawniania OD NOWA ogłasza nabór do projektu pt. : Wiara w siebie i znalezienie miejsca w społeczeństwie przez dzieci z autyzmem i niepełnosprawnością intelektualną ze szczególnym uwzględnieniem dzieci z zespołem Aspergera.
Zgłoszenia dzieci do projektu można dokonywać telefonicznie pod nr telefonu 664423788 lub mailem annakaras36@wp.pl do 31 lipca 2014 roku.
Warunkiem koniecznym przyjęcia dziecka do projektu jest posiadanie orzeczenia lekarskiego z w/w dysfunkcją.
Zajęcia odbywać się będą od 1 sierpnia br. do 15 grudnia br.
Zapraszamy
Zarząd Fundacji
Wszystkich zainteresowanych prosi się o skopiowanie i wypełnienie poniższej ankiety i przesłanie na adres annakaras36@wp.pl.
ANKIETA DLA RODZICÓW O DZIECKU
- Informacje o dziecku i jego rodzinie.
Imię i nazwisko dziecka………………………………………………………………….
Data urodzenia………………………………………………………………………….
Miejsce urodzenia……………………………………………………………………….
Adres zamieszkania (zgodny z meldunkiem) ……………………………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy ………………………………………………………………………….
(Proszę wskazać znakiem X wybrane stwierdzenia)
1. Dziecko wychowywane jest w rodzinie:
o pełnej
o niepełnej
o rozbitej
2. Warunki lokalowe rodziny:
o bardzo dobre
o dobre
o dostateczne
o złe
3. Warunki materialne rodziny:
o bardzo dobre
o dobre
o dostateczne
o złe
4. Wykształcenie rodziców:
matka ojciec
podstawowe
zawodowe
średnie
wyższe
5. Liczba dzieci w rodzinie ……………………
6. Rodzaj niepełnosprawności dziecka ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
7. Do jakiej placówki dziecko uczęszcza ?
…………………………………………………………………………………………………………………
8. Czy dziecko było lub jest pod opieką lekarzy specjalistów?
o tak
o nie
Jeśli tak, to proszę podać jakich?
…………………………………………………………………………………………………………………
9. Z jakich form edukacyjno – terapeutycznych dziecko korzysta ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Czy dziecko przyjmuje leki ?
o tak
o nie
Jeśli tak, to proszę podać jakich?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. Informacje na temat wychowania dziecka
- Dziecko bawi się najczęściej :
o samo
o z dorosłymi
o z rodzeństwem
o z rówieśnikami
2. Czy dziecko wykonuje polecenia osób dorosłych ?
o tak
o nie
o niekiedy
3. Czy dziecko sprawia kłopoty wychowawcze, jeśli tak, to jakiego rodzaju ?
………………………………………………………………………………………
- W jaki sposób dziecko jest najczęściej nagradzane ?
o pochwała słowna
o pochwała bezsłowna (gest, uśmiech)
o nagroda rzeczowa (słodycze, zabawka, książeczka, pieniądze)
o inne (jakie ?)………………………………………………………………………
5. Jakie kary są najczęściej stosowane w odniesieniu do dziecka ?
o cielesne
o pozbawianie przyjemności
o nagana
o inne (jakie ?)………………………………………………………………………
6. Dziecko jest:
o wdrażane do samodzielności
o wyręczane przez rodziców
o samodzielnie wykonuje czynności (jakie ?)………………………………………………
………………………………………………………………………………………
7. Zainteresowania dziecka …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Inne informacje uzyskane od rodziców
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
III. Inne informacje
- Kogo dziecko najbardziej lubi w rodzinie, z kim najchętniej chciałoby przebywać ?
o matka
o ojciec
o babcia
o dziadek
o rodzeństwo
o inne osoby (kto ?)…………………………………………………………………..
2. Poniżej podano opisy różnych dzieci. Proszę podkreślić wszystkie te fragmenty, które odnoszą się do Waszego dziecka:
o nie potrafi ani chwili usiedzieć na jednym miejscu,
o lubi biegać, gwałtowne w ruchach,
o powolne w ruchach,
o często siada w bezruchu
o potrafi bardzo długo bawić się jedną rzeczą,
o jest na przemian to ruchliwe, to spokojne,
o chętnie bawi się samo,
o wymaga, by dorosły kierował zabawą,
o wymyśla zabawy,
o bawi się tylko gotowymi zabawkami,
o potrafi bawić się każdym przedmiotem w zależności od zabawy,
o fantazyjnie wykorzystuje te same zabawki,
o gniewne, płaczliwe,
o szybko przechodzi od płaczu do śmiechu,
o pogodne, radosne,
o przygnębione, apatyczne, nieśmiałe, lękliwe,
o wrażliwe,
o niszczy w złości zabawki,
o dokucza dorosłym, zwierzętom, dzieciom,
o niegrzeczne przy gościach,
o wesołe, śmieje się często,
o gadatliwe, krzykliwe,
o małomówne,
o dużo opowiada, fantazjuje,
o często pyta,
o mówi do siebie,
o śpiewa,
o samo układa opowiadania,
o zmyśla,
o zamknięte w sobie,
o odpowiada tylko zapytane,
o nic nie mówi
3. Stereotypie i czynności nawykowe, zachowania nietypowe:
– jaką przyjmują formę …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
– w jakich sytuacjach się nasilają? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Agresja i autoagresja:
– jaką przyjmują formę …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– w jakich sytuacjach się nasilają? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
INFORMACJE O FUNKCJI ROZWOJOWEJ DZIECKA
I. SPRAWNOŚĆ RUCHOWA
1. Motoryka duża:
chodzi samodzielnie…………………………………………………………………………………………….
biega samodzielnie………………………………………………………………………………………………
chodzi po schodach……………………………………………………………………………………………..
wykonuje skoki obunóż……………………………………………………………………………………….
potrafi stać na 1 nodze…………………………………………………………………………………………
unosi ręce do góry, w bok, w przód……………………………………………………………………….
wykonuje wymachy rękami(wahadło)……………………………………………………………………
Uwagi……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Motoryka mała:
chwyta duże i małe przedmioty…………………………………………………………………………….
manipuluje różnymi przedmiotami………………………………………………………………………..
zatacza kółka nadgarstkami………………………………………………………………………………….
3. Sprawność manualna
Techniki płaskie
vMalowanie
-kontrola napięcia mięśni prawidłowa…………………………………………………………………………….
-trzyma pędzel poprawnie……………………………………………………………………………………………
-nabiera farbę na pędzel………………………………………………………………………………………………
-zna kolory………………………………………………………………………………………………………………
-zapełnia kontury……………………………………………………………………………………………………….
vRysowanie
-podejmuje samodzielnie……………………………………………………………………………………………..
-wykonuje bazgroły…………………………………………………………………………………………………….
-kontrola napięcia mięśni prawidłowa…………………………………………………………………………….
-zapełnia kontury……………………………………………………………………………………………………….
-rysuje po ślad ciągłym……………………………………………………………………………………………….
-odbija przez kalkę techniczną………………………………………………………………………………………
-łączy narysowane punkty……………………………………………………………………………………………
-rysuje linie wg wzoru…………………………………………………………………………………………………
-rysuje figury geometryczne…………………………………………………………………………………………
-rysuje postacie………………………………………………………………………………………………………….
-rysuje obrazek tematyczny złożony………………………………………………………………………………
vWydzieranie
-potrafi drzeć papier swoim sposobem…………………………………………………………………………..
-potrafi drzeć papier z wykorzystaniem palców (wskazującego i kciuka)
vStemplowanie
-potrafi stemplować bez nakładania się wzoru…………………………………………………………………
vWyszywanie
-potrafi szyć po śladzie z perforacją………………………………………………………………………………
Techniki przestrzenne
vUkładanie
-buduje z klocków drewnianych……………………………………………………………………………………
-łączy klocki……………………………………………………………………………………………………………..
-układa elementy wg wzoru…………………………………………………………………………………………
-układa puzzle, loteryjki obrazkowe………………………………………………………………………………
-układa puzzle wieloelementowe złożone……………………………………………………………………….
vLepienie
-potrafi rwać na kawałki plastelinę, zagniatać, formować…………………………………………………..
-zapełnia kontury plasteliną………………………………………………………………………………………….
-układa wałek z plasteliny na konturze…………………………………………………………………………..
vWycinanie
-trzyma poprawnie nożyczki………………………………………………………………………………………..
-tnie papier………………………………………………………………………………………………………………
-potrafi ciąć wg linii…………………………………………………………………………………………………..
-wycina figury geometryczne……………………………………………………………………………………….
vKlejenie
-potrafi smarować klejem w odpowiednim miejscu…………………………………………………………
-potrafi przykładać papier na odpowiedniej stronie…………………………………………………………..
-potrafi przyklejać elementy w narysowanym konturze……………………………………………………..
-umie przykleić pocięty obrazek……………………………………………………………………………………
II.FUNKCJE WZROKOWE
1. Spostrzeganie na materiale konkretnym:
nazywa/wskazuje przedmiot na obrazku………………………………………………………………
określa związki przyczynowo-skutkowe………………………………………………………………
dobiera obrazki w pary……………………………………………………………………………………..
segreguje przedmioty wg różnych właściwości…………………………………………………….
A .Orientacja przestrzenna
-określa położenie przedmiotu słowem / przez wykonanie konkretnej czynności……………..
-odtwarza ciągi przedmiotów wg ułożonego lub graficzneg wzoru……………………………….
2. Spostrzeganie na materiale abstrakcyjnym:
-rozpoznaje / nazywa figury………………………………………………………………………………..
-Różnicuje pojęcia: duży-mały; długi-krótki; gruby-cienki; ciężki-lekki;…………………….
III. FUNKCJE SŁUCHOWE
- Stopień opanowania mowy:
mówi zrozumiałe słowa…………………………………………………………………………………….
mówi zdaniami………………………………………………………………………………………………..
odtwarza spontanicznie zapamiętane fragmenty bez zrozumienia……………………………..
mówi spontanicznie (sensownie)…………………………………………………………………………
zapamiętuje i odtwarza teksty wierszy piosenek…………………………………………………….
odtwarza łatwe struktury rytmiczne ze słuchu……………………………………………………….
rozróżnia dźwięki z otoczenia……………………………………………………………………………
rozumie znaczenie ciszy…………………………………………………………………………………….
dzieli wyraz na sylaby, głoski……………………………………………………………………………..
wyróżnia głoskę w nagłosie, wygłosie………………………………………………………………….
IV. SAMOOBSŁUGA
1. Orientacja w schemacie własnego ciała:
umie pokazać na sobie poszczególne części ciała…………………………………………………..
różnicuje stronę lewą i prawą…………………………………………………………………………….
2. Mycie się:
zna kolejność przy myciu…………………………………………………………………………………..
umie się myć…………………………………………………………………………………………………..
3. Ubieranie się:
odwraca odzież z lewej strony na prawą………………………………………………………………
ubiera samodzielnie niektóre części garderoby……………………………………………………..
zakłada poprawnie buty…………………………………………………………………………………….
potrafi wiązać sznurowadła……………………………………………………………………………….
zapina guziki…………………………………………………………………………………………………..
4.Spożywanie posiłków:
pije z kubka………………………………………………………………………………………………….
spożywa posiłki sztućcami…………………………………………………………………………………
5. Załatwianie potrzeb fizjologicznych:
zgłasza potrzeby fizjologiczne……………………………………………………………………………
załatwia się bez przypominania………………………………………………………………………….
V. AKTYWNOŚĆ DZIECKA W GRUPIE
1. Zachowanie się dziecka w grupie:
uczestniczy chętnie w zabawach ruchowych………………………………………………………..
rozumie i wykonuje polecenia…………………………………………………………………………….
bawi się z innymi dziećmi samorzutnie…………………………………………………………………
uczestniczy w zajęciach organizowanych……………………………………………………………..
VI. FORMY ZACHOWANIA
apatia, bierność, agresja, nadpobudliwość, tiki ruchowe, stereotypie, histeria…………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb zwiazanych z przeprowadzonym badaniem ankietowym (Ustawa o ochronie danych osobowych Dz.U.z 1997r., nr 133, poz.833 z póź.zm.)
………………………………………………………………
Podpis
